資料申請

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診斷書、病歷摘要(影像)申請須知

一、診斷書、病歷摘要，申請流程：

掛號(診斷書須收掛號費；病歷、影像影本不收掛號費)→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→診斷書、病歷摘要領取。

二、影像檢查申請流程：
地下一樓(B1)放射科申請→一樓批價櫃檯繳費費→地下一樓(B1)放射科領取。

三、診斷書、病歷摘要(影像)，申請人須備證件：

類別條件	一般狀況	病患已歿
須備證件	本人：須備本人身份證正本 法定代理人(ex.未成年)： 須備當事人身份證明文件。 (ex.戶口名簿、身份證) 法定代理人身份證正本。 委託他人： 須備當事人身份證正本。 須備當事人(法定代理人)之委託書，委託書須載明委託意旨及範圍。 被委託者身份證正本。	具其繼承權之親屬均可申請： 須備當事人相關身份證明文件。(ex.身份證正本、戶口名簿) 具其繼承權之親屬人身份證正本。
備註	保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」，不視為委託同意書。

   

四、診斷書、病歷摘要(影像)，收費標準：

項目	費用	說明
診斷書	乙種診斷書，每份100元	需收掛號費100元。 曾開立過診斷書者，可直接於1樓批價櫃檯申請。 申請人資格請參照「第三點：診斷書、病歷摘要（影像）申請人須備證件」。
病歷摘要	10張以內200元。第11張起，每張加收5元。 彩色影像報告複製費，每張200元	本費用含掛號費、病歷調閱等相關成本。
影像	一張光碟片中： 單項檢查：200元/片 二項檢查：400元/片 三項檢查：500元/片 超過一張光碟片，每張加收100元。	含X光片、CT、MRI、內視鏡及超音波等檢查資料。
收據副本	每份20元	曾開立過收據正本者，始可申請副本。 申請人資格請參照「第三點：診斷書、病歷摘要（影像）申請人須備證件」。

   

文件下載：  病歷資料申請委託書下載       

  

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保險公司查詢病歷資料申請作業

一、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件：

1. 填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)。
2. 國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料，且不可與上述1內容牴觸)。
3. 費用新台幣1000元整(僅收支票或匯票)。

二、注意事項：

1. 本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料，請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
2. 保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」上的說明並填寫完整且不可為影本，並附上應有的證明文件，方予受理。
   
   

文件下載：  病歷資料調閱授權書(保險公司專用)    

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 領藥委託書

一、診斷書、病歷(影像)影本，申請流程：

掛號→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→藥局領取。

二、診斷書、病歷(影像)影本，申請人須備證件：

• 本人：須備本人身份證正本
• 法定代理人（如：未成年）：須備 ①當事人身份證明文件（戶口名簿、身份證）、②法定代理人身份證正本。
• 委託他人：須備 ①當事人身份證正本、②當事人(法定代人)之委託書(需載明委託意旨及範圍）、③被委託者身證正本。

文件下載：  領藥委託書